Регистрационный номер_______________

Директору ГБПОУ ЯНАО «Тарко-Салинский профессиональный колледж»
А.И. Голозубову
От
Фамилия______________________
Имя__________________________
Отчество_____________________
Дата рождения_________________
Место рождения________________ 
______________________________ 
______________________________	Гражданство_____________________
Документ, удостоверяющий личность
________________________________
Серия__________№_______________
Когда и кем выдан_______________
_______________________________  
_______________________________
	
Проживающего(ей) по адресу_________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________телефон__________________________
Адрес электронной почты____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на очное обучение на бюджетной основе в Колледж по образовательной программе (наименование программы выбирается в порядке приоритета выбора абитуриента):
№ п/п	Наименование образовательной программы	Образование	Ср. балл аттестата	Приказ о зачислении	
Заполняется абитуриентом	Заполняется учебным заведением	
1					
2					
3					

	в рамках контрольных цифр приема по очной форме обучения	

	по заочной форме обучение (по договору об оказании платных образовательных услуг)	

     О себе сообщаю следующее:
Сведения о родителях (законных представителях)
Степень родства	ФИО	Место работы, должность	Контактный телефон	

	

Окончил(а) в _________ году:  
£ Основное общее образование (9 классов) 
£  Среднее общее образование (11 классов)
£ Образовательное учреждение начального/среднего профессионального образования 

Иностранный язык:
 £ английский,   £ немецкий,   £ французский 
£ другой,   £ не изучал (а)

Социальное положение:
£ сирота   £ без попечения родителей   £  многодетная семья
£ малообеспеченная семья   £ КМНС      £ кочевой/полукочевой
£ инвалиды   

Документ, подтверждающий льготную категорию  (название, данные): _________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Законный представитель (опекун)      ______________________________________
______________________________________________________________________
Место работы, должность, телефон  _______________________________________
_______________________________________________________________________

Общежитие: нуждаюсь £, не нуждаюсь £

С Уставом Колледжа, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правилами приема на обучение, правилами внутреннего распорядка, правилами поведения, расположенными на сайте колледжа ознакомлен(а) и согласен(на)  
                                                                     _________________________________________________
                                           						(подпись абитуриента)
Обязуюсь предоставить в Колледж оригинал документа об образовании и(или) документ об образовании и о квалификации, удостоверяющего наличие общего образования, необходимого для зачисления в течении первого года обучения
_______________________________________________________________________
         							(подпись абитуриента)
Обязуюсь пройти обязательный предварительный медицинский осмотр (обследования) при обучении по профессии/специальности в течении первого года обучения 
                                                                    _________________________________________________
         								               (подпись абитуриента)

Подтверждаю, что мною не подано (не будет подано) согласие на зачисление на обучение в другие организации за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ  
___________________________________________
         								               (подпись абитуриента)
В случае занесения абитуриента в Списки, рекомендованных к зачислению в Колледж проинформирован о необходимости направления в адрес Колледжа в срок до 27 августа 2020г. согласия на зачисление
                                                         _______________________________________________
                                                                                                                                                                              (подпись)
В случае зачисления в Колледж согласен(-на):
•	на обработку персональных данных, 
•	соблюдения требований делового (светского) стиля одежды, 
•	соблюдения требований по использованию мобильной связи в Колледже,  
•	в случае возникновения необходимости на обучение с использованием дистанционных технологий;
•	пользование библиотекой и выполнение обязательств по возврату выданной во временное пользование литературы. В случае утраты (порчи) нести ответственность в порядке, предусмотренном Правилами пользования библиотекой Колледжа:
________________________________________________
                                                                                                                                                                    (подпись)
 Для иностранных граждан: Обязуюсь предоставлять информацию о продлении разрешения нахождения на территории РФ в сроки, установленные законодательством РФ  
________________________________________
 (подпись абитуриента)
«____»_________________2020г.			      ________________________
                                                                                                             (подпись)

Подпись ответственного секретаря приемной комиссии

___________________________		

«____»________________________2020 г.